Электронная книга LBook eReader V3. Электронная книга LBook V3

Без сомнения, основная функция глаза - это зрение. Однако для правильного его функционирования, работы вспомогательного аппарата, а также защиты от внешних воздействий, необходимо четкое регулирование. Такое регулирование обеспечивается многочисленными нервами глаза.

Нервы глаза принято подразделять на три группы: двигательные, секреторные и чувствительные.

Чувствительные нервы отвечают за регулирование обменных процессов, а также обеспечивают защиту, предупреждая о любых внешних воздействиях. К примеру, попадании в глаз или возникновении воспалительного процесса внутри глаза.

Задача двигательных нервов - обеспечение движения глазным яблоком посредством согласованного напряжения двигательных мышц глаза. Они отвечают за функционирование дилататора и сфинктера зрачка, регулируют ширину глазной щели. Двигательные мышцы глаза в своей работе по обеспечению глубины и объема зрения, находятся под контролем глазодвигательного, отводящего и блокового нервов. Ширина глазной щели контролируется лицевым нервом.

Мышцы самого зрачка контролируются волокнами нервов вегетативной нервной системе.

Находящиеся в составе лицевого нерва секреторные волокна, регулируют функции органа зрения.

Иннервация глазного яблока

Все нервы, занятые в обеспечении функционирования глаза, берут начало в группах нервных клеток, локализованных в головном мозге и нервных узлах. Задача нервной системы глаза – регуляция работы мышц, обеспечение чувствительности глазного яблока, вспомогательного аппарата глаза. Кроме того, она регулирует реакции обмена веществ и тонус кровеносных сосудов.

В иннервации глаза участвуют 5 пар из 12 имеющихся черепно-мозговых нервов: глазодвигательный, лицевой, тройничный, а также отводящий и блоковый.

Глазодвигательный нерв берет начало от нервных клеток в головном мозге и имеет тесную связь с нервными клетками отводящего и блокового нервов, а также слухового, лицевого нервов. Кроме того, существует его связь и со спинным мозгом, обеспечивающая согласованную реакцию глаз, туловища и головы в ответ на слуховые и зрительные раздражители либо изменения положения туловища.

Глазодвигательный нерв заходит в глазницу через отверстие верхней глазничной щели. Его роль - поднятие верхнего века, с обеспечением работы внутренней, верхней, нижней прямых мышц, а также нижней косой мышцы. Также, к глазодвигательному нерву относятся веточки, регулирующие деятельность цилиарной мышцы, работу сфинктера зрачка.

Вместе с глазодвигательным, в глазницу через отверстие верхней глазничной щели входят еще 2 нерва: блоковый и отводящий. Их задача – иннервация, соответственно, верхней косой и наружной прямой мышц.

Лицевому нерву принадлежат двигательные нервные волокна, а также веточки, регулирующие деятельность слезной железы. Он регулирует мимические движения мышц лица, работу круговой мышцы глаза.

Функция тройничного нерва смешанная, он регулирует работу мышц, отвечает за чувствительность и включает вегетативные нервные волокна. В соответствии с названием, тройничный нерв, распадается на три крупные ветки.

Первой магистральной ветвью тройничного нерва выступает глазной нерв. Проходя в глазницу через отверстие верхней глазничной щели, глазной нерв дает начало трем основным нервам: носоресничному, лобному и слезному.

В мышечной воронке проходит носослезный нерв, в свою очередь делясь на решетчатые (передние и задние), длинные цилиарные, а также носовые ветви. Также он отдает соединительную ветку ресничному узлу.

Решетчатые нервы участвуют в обеспечении чувствительности клеток в решетчатом лабиринте, носовой полости, кожных покровов кончика носа и его крыльев.

Длинные цилиарные нервы пролегают в в зоне . Далее их путь продолжается в надсосудистом пространстве в направлении переднего отрезка глаза, где они и короткие цилиарные нервы, отходящие от ресничного узла, создают нервное сплетение окружности роговицы и цилиарного тела. Это нервное сплетение регулирует обменные процессы и обеспечивает чувствительность переднего отрезка глаза. Также, длинные цилиарные нервы включают симпатические нервные волокна, которые ответвляются от нервного сплетения, принадлежащего внутренней сонной артерии. Они регулируют деятельность дилататора зрачка.

Начало коротких цилиарных нервов приходится на область ресничного узла, они пролегают через склеру, окружая зрительный нерв. Роль их - это обеспечение нервного регулирования сосудистой оболочки. Ресничный, также называемый цилиарным, нервный узел является объединением нервных клеток, принимающих участие в чувствительной (с помощью носоресничного корешка), двигательной (посредством глазодвигательного корешка), а также вегетативной (за счет симпатических нервных волокон), непосредственной иннервации глаза. Локализуется цилиарный узел на расстоянии 7мм кзади от яблока глаза снизу наружной прямой мышцы, соприкасаясь со зрительным нервом. При этом, цилиарные нервы, совместно регулируют деятельность зрачковых сфинктера и дилятатора, обеспечивают особую чувствительность роговицы, радужной оболочки, цилиарного тела. Они поддерживают тонус кровеносных сосудов, регулируют обменные процессы. Подблоковый нерв, считается последней ветвью носоресничного нерва, он участвует в осуществлении чувствительной иннервации кожных покровов корня носа, а также внутреннего угла век, части, глаза.

Входя в глазницу, лобный нерв распадается на две ветки: надглазничный нерв и надблоковый. Данные нервы, обеспечивают чувствительность кожи лба и средней зоны верхнего века.

Слезный нерв, при входе в глазницу, распадается на две ветки - верхнюю и нижнюю. При этом, верхняя ветвь отвечает за нервную регуляцию деятельности слезной железы, а также чувствительность конъюнктивы. Вместе с тем она обеспечивает иннервацию кожного покрова наружного угла глаза, захватывая участок верхнего века. Нижняя ветвь объединяется со скуловисочным нервом - ответвлением скулового нерва и обеспечивает чувствительность кожи скулы.

Вторая ветвь, становится верхнечелюстным нервом и делится на две основные магистрали – подглазничную и скуловую. Они иннервируют вспомогательные органы глаза: середину нижнего века, нижнюю половину слезного мешка, верхнюю половину слезоносового протока, кожу лба и скуловой области.

Последняя, третья ветвь, отделившись от тройничного нерва, в иннервации глаза, участие не принимает.

Видео об иннервации глаза

Методы диагностики

• Внешнее визуальное обследование – ширина щели глаза, положение верхнего века.
• Определение величины зрачка, реакций зрачка на свет (прямой и содружественной).
• Оценка объема движений глазным яблоком – проверка функций глазодвигательных мышц.
• Оценка чувствительности кожи, в соответствии с иннервацией их соотносящимися нервами.
• Определение возможной болезненности на выходах тройничного нерва.

Симптомы при заболеваниях нервов глаза

• Нарушения работы слезной железы.
• вплоть до слепоты.
• Изменение поля зрения.
• Параличи либо парезы двигательных мышц глаза.
• Возникновение паралитического .

Болезни с поражением нервов глаза

• Синдром Маркуса-Гунна.
• Синдром Горнера.
• Опухоли зрительного нерва.

Зрительный нерв (n. opticus, n. II) разделяют на четыре части:

• внутриглазную (pars intraocularis) длиной 0,8 мм,
• глазничную (pars orbitalis) длиной 24-25 мм,
• канальную (pars canalis), не превышающую 8-10 мм и, наконец,
• внутричерепную (pars intracranialis) протяженностью 10-16 мм.

Содержит в среднем 1,5 млн аксонов. Диаметр нерва в области диска зрительного нерва (ДЗН) равен 1,5 мм; непосредственно позади ДЗН за счет миелинизации нервных волокон нерв утолщается вдвое (до 3,0 мм); в глазничной части его толщина достигает 4,5 мм, что обусловлено появлением периневральных оболочек.

Большое клиническое значение имеет разница между длиной глазничной части зрительного нерва (25 мм) и расстоянием от заднего полюса глаза до canalis opticus (18 мм). Обусловленный семимиллиметровым "запасом" S-образный изгиб зрительного нерва обеспечивает беспрепятственное движение глазного яблока, а также играет важнейшую демпфирующую роль при травмах.

III пара черепных нервов

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius, n. III) состоит из трех компонентов с четко определенными функциями.

• Соматический эфферентный (моторный) компонент иннервирует 4 из 6 экстраокулярных мышц и мышцу, поднимающую верхнее веко, тем самым играя ведущую роль в обеспечении непроизвольных и произвольных движений глаз.
• Висцеральный эфферентный (моторный) компонент обеспечивает парасимпатическую иннервацию мышцы, суживающей зрачок (зрачковый рефлекс) и ресничной мышцы (аккомодационная функция).
• , обеспечивающие проприоцептивную чувствительность иннервируемых мышц. Насчитывает 24 000 аксонов.

Соматический эфферентный (моторный) компонент начинается от комплекса ядер (два главных боковых крупноклеточных ядра, два добавочных мелкоклеточных ядра Якубовича-Эдингера-Вестфаля и добавочное мелкоклеточное непарное аккомодационное ядро Перлиа), лежащих в центральном сером веществе покрышки среднего мозга под дном сильвиева водопровода на уровне верхних холмиков четверохолмия.

На корональном срезе ствола ядра глазодвигательного нерва формируют букву V, ограниченную с внутренней стороны ядром Якубовича-Эдингера-Вестфаля и снизу-латерально - медиальным продольным пучком. Выходящие из ядерного комплекса моторные и висцеральные эфферентные волокна направляются вперед, в вентральном направлении, осуществляют частичный перекрест и проходят сквозь красное ядро.

После выхода из ножек мозга в межножковой ямке глазодвигательный нерв проходит рядом с межножковой цистерной, наметом мозжечка, между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями.

Интракраниальная порция n. III составляет 25 мм. Прободая твердую мозговую оболочку, проникает в латеральную стенку пещеристого синуса, где располагается над блоковым нервом. Входит в глазницу через интракональную порцию верхней глазничной щели. Обычно на уровне стенки пещеристого синуса разделяется на верхнюю и нижнюю ветви.

Верхняя ветвь поднимается кнаружи от зрительного нерва, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко и верхнюю прямую мышцу. Более крупная нижняя ветвь делится на три ветви - наружную (парасимпатический корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю (нижняя прямая) и внутреннюю (медиальная прямая мышца).

Таким образом, глазодвигательный нерв иннервирует следующие мышцы:

• ипсилатеральную верхнюю прямую мышцу;
• мышцу, поднимающую верхнее веко, с обеих сторон;
• ипсилатеральную медиальную прямую мышцу;
• контрлатеральную нижнюю косую мышцу;
• ипсилалатеральную нижнюю прямую мышцу.

Ядра глазодвигательного нерва
1 - парасимпатическое ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля (1` - ядро Перлиа),
2 - ядро, иннервирующее ипсилатеральную нижнюю прямую мышцу,
3 - ядро, иннервирующее ипсилатеральную верхнюю прямую мышцу,
4 - центрально расположенное непарное хвостовое ядро, иннервирующее обе мышцы, поднимающие верхнее веко,
5 - ядро контрлатеральной нижней косой мышцы.
6 - ядро ипсилатеральной медиальной прямой мышцы,
7 - ядро блокового нерва, иннервирующее контрлатеральную верхнюю косую мышцу,
8 - ядро отводящего нерва, иннервирующее ипсилатеральную латеральную прямую мышцу.

Висцеральный эфферентный (моторный) компонент начинается в добавочных мелкоклеточных боковых ядрах Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Преганглионарные парасимпатические волокна направляются вентрально через средний мозг, межножковую ямку, пещеристый синус, верхнюю глазничную щель вместе с соматическими моторными волокнами.

При прохождении в стенке пещеристого синуса парасимпатические волокна рассредоточены диффузно, а после выхода глазодвигательного нерва из верхней глазничной щели группируются в его нижней ветви (проходящей латеральнее нижней прямой мышцы и входящей в нижнюю косую мышцу сзади-снизу). Из нижней ветви через парасимпатический (глазодвигательный) корешок волокна попадают в ресничный узел, где лежит второй нейрон рассматриваемого пути.

Постганглионарные волокна покидают ресничный узел в составе 5-6 коротких ресничных нервов, входящих в задний полюс глаза недалеко от зрительного нерва, преимущественно с височной стороны. Далее волокна идут вперед в перихориоидальном пространстве и оканчиваются в ресничной мышце и мышце, суживающей зрачок, 70-80 отдельными радиальными пучками, иннервируя их секторально.

Соматические афферентные волокна начинаются от проприорецепторов глазодвигательных мышц и проходят в составе ветвей глазодвигательного нерва до пещеристого синуса. В стенке последнего они через соединительные ветви вступают в глазной нерв и далее достигают тройничного узла, где располагаются I нейроны.

II нейроны, отвечающие за проприоцептивную чувствительность, находятся в среднемозговом ядре V пары (в покрышке среднего мозга).

IV пара черепных нервов

Ядро блокового нерва (n. IV) расположено в покрышке среднего мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия спереди от центрального серого вещества и вентральнее сильвиева водопровода. Сверху к ядру блокового нерва прилежит комплекс ядер глазодвигательного нерва. Другой соседствующей структурой является миелинизированный медиальный продольный пучок.

Волокна, покидающие ядро, направляются дорсально, огибая водопровод среднего мозга, перекрещиваются в верхнем мозговом парусе и выходят на дорсальной поверхности ствола мозга позади контрлатерального нижнего холмика крыши среднего мозга (пластинки четверохолмия). Таким образом, блоковый нерв - единственный нерв, чьи волокна совершают полный перекрест и выходят на дорсальной поверхности мозга.

После выхода из ствола мозга в охватывающую (или четверохолмную) цистерну блоковый нерв огибает с латеральной стороны ножку мозга и сворачивает к передней поверхности ствола, располагаясь вместе с глазодвигательным нервом между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. Затем входит в латеральную стенку пещеристого синуса, где располагается поблизости от n. III, V 1 , VI.

Из-за самой протяженной (~75 мм) интракраниальной части блоковый нерв чаще других черепных нервов страдает при ЗЧМТ. Он входит в глазницу через экстракональную порцию верхней глазничной щели, сверху-снаружи относительно общего сухожильного кольца Цинна, из-за чего после выполнения ретробульбарной анестезии может наблюдаться отведение и опущение глазного яблока.

В глазнице блоковый нерв направляется медиально между верхним мышечным комплексом и верхней стенкой глазницы и входит в проксимальную треть верхней косой мышцы. Кроме соматических эфферентных волокон он содержит и афферентные волокна, обеспечивающие проприоцептивную чувствительность иннервируемой мышцы. Ход данных волокон аналогичен таковым, находящимся в n. III. Содержит наименьшее (1500) количество волокон.

VI пара черепных нервов

Ядро отводящего нерва (n. VI) находится в каудальном отделе покрышки варолиева моста, практически на средней линии под дном четвертого желудочка (ромбовидная ямка) на уровне лицевого бугорка, кнутри и дорсальнее ядра лицевого нерва.

Корешковые волокна нерва направляются вперед, преодолевают всю толщу моста и выходят на нижнюю (вентральную) поверхность мозга в борозде между варолиевым мостом и пирамидой продолговатого мозга. Далее отводящий нерв сбоку от базилярной артерии поднимается вверх вдоль передней поверхности моста до каменистой части височной кости, где вместе с нижним каменистым синусом оказывается под окостеневшей каменисто-клиновидной связкой Грубера (ligamentum petrosphenoidalе), формирующей с верхушкой пирамиды височной кости канал Дорелло.

Далее нерв делает резкий поворот вперед, прободает твердую мозговую оболочку и вступает в пещеристый синус, залегая латеральнее внутренней сонной артерии. Отводящий нерв - единственный нерв, сращенный не со стенкой пещеристого синуса, а с сифоном внутренней сонной артерии.

Выйдя из синуса, нерв входит в глазницу через интракональную порцию верхней глазничной щели, располагаясь под глазодвигательным нервом, и подходит к латеральной прямой мышце. Из-за протяженной интракраниальной части и залегания в узком костном канале Дорелло отводящий нерв часто страдает при ЗЧМТ.

V пара черепных нервов

Тройничный нерв (n. trigeminus, n. V) является самым крупным черепным нервом. Состоит из чувствительного (radix sensoria) и двигательного (radix motoria) компонентов.

• Чувствительная часть обеспечивает тактильной, температурной и болевой иннервацией лобно-теменную область волосистого покрова головы, веки, кожу лица, слизистые оболочки носа и полости рта, зубы, глазное яблоко, слезную железу, глазодвигательные мышцы и др.
• Двигательная част ь обеспечивает иннервацию жевательных мышц. Двигательные волокна содержатся только в нижнечелюстном нерве, являющемся смешанным нервом. Он же обеспечивает и проприоцептивную чувствительность жевательных мышц.

Тройничный узел и комплекс ядер тройничного нерва

Тройничный (полулунный, Гассеров) узел (gangl. trigeminale) обеспечивает чувствительную иннервацию лица. Расположен в сформированной листками твердой мозговой оболочки тройничной полости (cavum trigeminale, s. Meckel), располагающейся на одноименном вдавлении (impressio trigeminalis) верхушки пирамиды височной кости.

Сравнительно большой (15-18 мм) тройничный узел располагается вогнутостью кзади и выпуклостью кпереди. От его переднего выпуклого края отходят три основные ветви тройничного нерва:

• глазной (V 1) - покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель,
• верхнечелюстной (V 2) - покидает полость черепа через круглое отверстие,
• нижнечелюстной (V 3) нерв - покидает полость черепа через овальное отверстие.

Двигательный корешок огибает тройничный узел с внутренней стороны, направляется к овальному отверстию, где вступает в состав третьей ветви тройничного нерва, превращая ее в смешанный нерв.

Тройничный узел содержит псевдоуниполярные клетки, периферические отростки которых заканчиваются в рецепторах, обеспечивающих осязание, давление, дискриминационную, температурную и болевую чувствительность. Центральные отростки клеток тройничного узла входят в варолиев мост у места отхождения от последнего средней ножки мозжечка и заканчиваются в мостовом (главном чувствительном) ядре тройничного нерва (тактильная и дискриминационная чувствительность), ядре спинномозгового пути тройничного нерва (болевая и температурная чувствительность) и ядре среднемозгового пути тройничного нерва (проприоцептивная чувствительность).

Мостовое (nucl. pontinus n. trigemini), или главное чувствительное ядро , находится в дорсо-латеральнойчасти верхнего отдела моста, латеральнее двигательного ядра. Аксоны вторых, т. е. формирующих это ядро, нейронов переходят на противоположную сторону и в составе контрлатеральной медиальной петли поднимаются к вентролатеральному ядру таламуса.

Волокна тактильной чувствительности участвуют в формировании дуги роговичного рефлекса. Импульсы от слизистой оболочки глаза по глазному нерву достигают мостового ядра тройничного нерва (афферентная часть дуги). Затем через клетки ретикулярной формации импульсы переключаются на ядро лицевого нерва и по его аксонам достигают круговой мышцы глаза, обеспечивая рефлекторное закрытие обоих глаз при прикосновении к одному из них (эфферентная часть дуги).

Ядро спинномозгового пути (nucl. spinalis n. trigemini) является продолжением книзу главного чувствительного ядра на всем протяжении продолговатого мозга вплоть до студенистого вещества (substantia gelatinosa) задних рогов шейного отдела спинного мозга (С 4). Обеспечивает болевую и температурную чувствительность. Афферентные волокна к этому ядру поступают по спинномозговому пути тройничного нерва.

В каудальную часть (pars caudalis) ядра спинномозгового пути тройничного нерва волокна приходят в строгом соматотопическом порядке, располагаясь в виде перевернутой проекции лица и головы. Волокна болевой чувствительности, идущие в составе глазного нерва (V 1), заканчиваются наиболее каудально, затем следуют волокна верхнечелюстного нерва (V 2), и, наконец, наиболее рострально (краниально) размещаются волокна в составе нижнечелюстного нерва (V 3).

К спинномозговому пути тройничного нерва присоединяются ноцицептивные волокна от VII, IX и X пар черепных нервов (наружное ухо, задняя треть языка, гортань и глотка). Средняя часть (pars interpolaris) ядра спинномозгового пути получает болевую афферентацию от пульпы зубов. Возможно, средняя и ростральная (pars rostralis) части также отвечают за восприятие давления и прикосновения.

Аксоны вторых нейронов , выходящие из ядра спинномозгового пути, переходят на противоположную сторону в виде широкого веерообразного пучка, который, проходя сквозь мост и средний мозг к таламусу, заканчивается в его вентролатеральном ядре.

Аксоны третьих (таламических) нейронов проходят в задней ножке внутренней капсулы к каудальной части постцентральной извилины, где располагается проекционный центр общей чувствительности для области головы. Продолжением мостового ядра кверху является ядро среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. mesencephalicus n. trigemini). Располагающееся латеральнее водопровода, оно отвечает за проприоцептивную чувствительность, которая происходит от барорецепторов и рецепторов мышечных веретен жевательной, мимической и глазодвигательной мускулатуры.

Двигательное , или жевательное, ядро (nucl. motorius n. trigemini s. nucl. masticatorius) расположено в латеральной части покрышки моста, медиальнее чувствительного. Оно получает импульсы от обоих полушарий, ретикулярной формации, красных ядер, крыши среднего мозга, медиального продольного пучка, среднемозгового ядра, с которым двигательное ядро объединено моносинаптической рефлекторной дугой. Аксоны двигательного ядра формируют двигательный корешок, идущий к

• жевательным (латеральная и медиальная крыловидные, жевательная, височная) мышцам;
• мышце, напрягающей барабанную перепонку;
• мышце, напрягающей нёбную занавеску;
• челюстно-подъязычной мышце;
• переднему брюшку двубрюшной мышцы.

Глазной нерв (V 1) залегает в стенке пещеристого синуса латеральнее внутренней сонной артерии, между глазодвигательным и блоковым нервами. Входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, в просвете которой разделяется на три ветви (лобный, слезный и носоресничный), обеспечивающие чувствительную иннервацию глазницы и верхней трети лица.

• Лобный нерв - наиболее крупный, располагается в глазнице между мышцей, поднимающей верхнее веко, и надкостницей верхней стенки глазницы, иннервирует внутреннюю половину верхнего века и соответствующие отделы конъюнктивы, лоб, кожу волосистой части головы, лобные пазухи и половину полости носа. Покидает орбиту в виде конечных ветвей - надглазничного и надблокового нервов.
• Слезный нерв - самый тонкий, залегающий вдоль верхнего края латеральной прямой мышцы, обеспечивает чувствительную иннервацию конъюнктивы и кожи в области слезной железы. Кроме того, содержит постганглионарные парасимпатические волокна, обеспечивающие рефлекторное слезотечение.
• Носоресничный нерв - единственная ветвь глазного нерва, входящая в глазницу через интракональную часть верхней глазничной щели. Отдает маленькую ветвь, формирующую чувствительный корешок ресничного узла. Эти волокна проходят ресничный узел транзитом, не участвуя в синаптической передаче, т. к. являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток тройничного узла. Они покидают ресничный узел в виде 5-12 коротких ресничных нервов, обеспечивающих чувствительную иннервацию роговицы, радужки и ресничного тела. Данные нервы содержат также симпатические вазомоторные волокна из верхнего шейного узла. Носоресничный нерв отдает ряд ветвей: два длинных ресничных нерва; передний и задний (нерв Люшка) решетчатые нервы (иннервация слизистой оболочки носа, клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости); подблоковый нерв (иннервация слезных канальцев, медиальной связки век, а также кончика носа, объясняющая происхождение симптома Хатчинсона (1866) - высыпание везикул на крыльях или кончике носа при опоясывающем лишае).

Как уже упоминалось, верхнечелюстной нерв (V 2) , хотя и прилежит вплотную к стенке пещеристого синуса, но все же не залегает между листками формирующей его наружную стенку твердой мозговой оболочки. На выходе из круглого отверстия верхнечелюстной нерв отдает крупную (толщиной до 4,5 мм) ветвь - подглазничный нерв (n. infraorbitalis). Вместе с одноименной артерией (a. infraorbitalis - ветвь a. maxillaris) он входит в орбиту через нижнюю глазничную щель (в ее центре), залегая под надкостницей.

Далее нерв и артерия ложатся на нижней стенке глазницы в одноименную борозду (sulcus infraorbitalis), которая кпереди превращается в канал длиной 7-15 мм, идущий в толще глазничной поверхности тела верхней челюсти практически параллельно медиальной стенке глазницы. Канал открывается на лице в области собачьей ямки подглазничным отверстием (foramen infraorbitale), округлой формы, диаметром 4,4 мм. У взрослых оно располагается в 4-12 мм ниже середины подглазничного края (в среднем 9 мм).

Следует отметить, что, вопреки бытующему мнению, над- и подглазничное отверстия не расположены на одной вертикали, именуемой линией Гиртля. Более чем в 70 % наблюдений расстояние между подглазничными отверстиями превышает на 0,5-1 см расстояние между надглазничными вырезками. Обратная ситуация характерна для тех случаев, когда вместо надглазничной вырезки формируется одноименное отверстие. Вертикальное расстояние между надглазничной вырезкой и подглазничным отверстием в среднем составляет 44 мм.

Из подвисочной ямки через нижнюю глазничную щель в орбиту также входит, перфорируя ее надкостницу, скуловой нерв (n. zygomaticus), где он сразу же делится на две ветви: скулолицевую (r. zygomatico-facialis) и скуловисочную (r. zygomatico-temporalis); оба нервных ствола входят в одноименные каналы скуловой кости, чтобы пройти к коже скуловой и височной областей.

От скуловисочной ветви в глазнице отходит уже упоминавшийся ранее важный анастомоз к слезному нерву, содержащий постганглионарные парасимпатические волокна, идущие от крылонёбного узла.

VII пара черепных нервов

Лицевой нерв (n. facialis, n. VII) состоит из трех компонентов, каждый из которых отвечает за определенный вид иннервации:

• двигательная эфферентная иннервация мимических мышц, происходящих из второй жаберной дуги: заднее брюшко двубрюшной, шилоподъязычная и стременная мышцы, подкожная мышца шеи;
• секреторная эфферентная (парасимпатическая) иннервация слезной, поднижнечелюстной и подъязычной желез, желез слизистой оболочки носоглотки, твердого и мягкого нёба;
• вкусовая (специальная афферентная) иннервация: вкусовые рецепторы передних двух третей языка, твердого и мягкого нёба.

Двигательные волокна составляют основную часть лицевого нерва, секреторные и вкусовые отделены от двигательных самостоятельной оболочкой и формируют промежуточный нерв (Врисберга, Саполини, n. intermedius). По Международной анатомической номенклатуре промежуточный нерв является составной частью лицевого нерва (n. VII).

Двигательное ядро лицевого нерва локализуется в вентролатеральном отделе покрышки моста на границе с продолговатым мозгом. Выходящие из ядра волокна сначала направляются медиально и дорсально, огибая в виде петли ядро отводящего нерва (внутреннее колено лицевого нерва). Они формируют на дне четвертого желудочка лицевой холмик, colliculus facialis, затем направляются вентро-латерально к каудальной части моста и выходят на вентральной поверхности мозга в мостомозжечковом углу.

Корешок нерва находится рядом с корешком VIII пары (преддверно-улитковый нерв), выше и латеральнее оливы продолговатого мозга, имея в своем составе волокна промежуточного нерва. Далее лицевой нерв входит во внутренний слуховой проход и затем в канал лицевого нерва (фаллопиев канал каменистой части височной кости). В месте изгиба канала располагается коленчатый узел (gangl. geniculi).

На уровне коленчатого узла две порции лицевого нерва разделяются. Двигательные волокна проходят транзитом через коленчатый узел, затем поворачивают под прямым углом кзади-латерально, направляются вниз и выходят из пирамиды височной кости через шилососцевидное отверстие. После выхода из канала лицевой нерв отдает ветви к шилоподъязычной мышце и заднему брюшку двубрюшной мышцы, а затем образует сплетение в толще околоушной железы.

Иннервация произвольных движений лицевых мышц осуществляется ветвями околоушного сплетения:

• височные ветви (rr. temporales) - задняя, средняя и передняя. Они иннервируют верхнюю и переднюю ушную мышцы, лобное брюшко надчерепной мышцы, верхнюю половину круговой мышцы глаза и мышцу, сморщивающую бровь;
• 2-3 скуловые ветви (rr. zygomatici), направляются вперед и вверх, подходя к скуловым мышцам и к нижней половине круговой мышцы глаза (что надо учитывать при выполнении акинезии по Nadbath, O’Brien, van Lindt);
• 3-4 довольно мощные щечные ветви (rr. buccales) отходят от верхней главной ветви лицевого нерва и посылают свои ветви к большой скуловой мышце, мышце смеха, щечной мышце, мышцам, поднимающей и опускающей угол рта, круговой мышце рта и носовой мышце;
• краевая ветвь нижней челюсти (r. marginalis mandibulae) - иннервирует мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, а также подбородочную мышцу;
• шейная ветвь (r. colli) в виде 2-3 нервов подходит к подкожной мышце шеи.

Таким образом, лицевой нерв иннервирует протракторы (мышцы, смыкающие глазную щель) - m. orbicularis oculi, m. procerus, m. corrugator supercilii и один ретрактор век - m. frontalis. Регуляция произвольных движений лицевых мышц осуществляется моторной корой (прецентральная извилина, gyrus praecentralis) через корково-ядерный тракт, проходящий в задней ножке внутренней капсулы и достигающий как ипси-, так и контрлатерального двигательного ядра лицевого нерва.

Часть ядра, иннервирующая верхние мимические мышцы, получает ипси- и контрлатеральную иннервацию. Часть ядра, иннервирующая нижние мимические мышцы, получает корково-ядерные волокна только от контрлатеральной моторной коры. Этот факт имеет большое клиническое значение, так как центральный и периферический паралич лицевого нерва сопровождается разной клинической картиной.

Топическая диагностика периферического паралича лицевого нерва (схема Эрба)

Уровень поражения нерва	Симптомокомплекс
Ниже места отхождения барабанной струны в канале лицевого нерва	Паралич ипсилатеральных мимических мышц; ипсилатеральное нарушение потоотделения
Выше места отхождения барабанной струны и ниже стременного нерва (n. stapedius)	То же + нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 ипсилатеральной половины языка; уменьшение слюноотделения железами пораженной стороны
Выше места отхождения n. stapedius и ниже отхождения большого каменистого нерва	То же + снижение слуха
Выше отхождения большого каменистого нерва, область коленчатого узла	То же + уменьшение рефлекторного слезоотделения;сухость ипсилатеральной половины носоглотки; возможны вестибулярные расстройства
Выше коленчатого узла во внутреннем слуховом проходе	То же + исчезновение рефлекторного и аффективного (плач) слезоотделения, расстройства слуха в варианте гиперакузиса
Внутреннее слуховое отверстие	Периферический паралич мышц, снижение или утрата слуха, снижение возбудимости вестибулярного аппарата; ипсилатеральное угнетение продукции слезы и слюны, отсутствие роговичного и надбровного рефлексов, нарушение вкуса при интактной общей чувствительности языка (V3)

Одностороннее прерывание корково-ядерного пути оставляет интактной иннервацию лобной мышцы (центральный паралич). Поражение на уровне ядра, корешка или периферического нерва вызывает паралич всех мимических мышц ипсилатеральной половины лица - периферический паралич Белла.

Клиника периферического паралича:

• выраженная лицевая асимметрия;
• атрофия лицевых мышц;
• опущение брови;
• сглаженность лобных и носогубной складок;
• опущение угла рта;
• слезотечение;
• лагофтальм;
• невозможность плотного смыкания губ;
• выпадение пищи из полости рта при жевании на пораженной стороне.

Сочетание паралича Белла с нарушением функции отводящего нерва свидетельствует о локализации патологического очага в стволе мозга, с патологией преддверно-улиткового нерва указывает на наличие очага во внутреннем слуховом проходе.

Центральный паралич лицевого нерва возникает в результате поражения нейронов моторной коры или их аксонов в составе корково-ядерного тракта, находящегося в задней ножке внутренней капсулы и заканчивающегося в двигательном ядре лицевого нерва. В результате страдают произвольные сокращения нижних мышц контрлатеральной стороны лица. Произвольные движения мышц верхней половины лица сохраняются благодаря их двусторонней иннервации.

Клиника центрального паралича:

• асимметрия лица;
• атрофия мышц нижней половины лица на противоположной поражению стороне (в отличие от периферического паралича);
• нет опущения брови (в отличие от периферического паралича);
• нет сглаженности лобных складок (в отличие от периферического паралича);
• сохраненный конъюнктивальный рефлекс (в связи с сохраненной иннервацией круговой мышцы глаза);
• сглаженность носогубной складки на противоположной поражению стороне;
• невозможность плотного сжатия губ на противоположной поражению стороне;
• выпадение пищи изо рта при жевании на противоположной поражению стороне.

Секреторные парасимпатические волокна лицевого нерва стимулируют секрецию поднижнечелюстной, подъязычной и слезной желез, а также желез слизистой оболочки носоглотки, твердого и мягкого нёба.

Эфферентные парасимпатические волокна берут начало от диффузного скопления нейронов в каудальном отделе моста, расположенных под двигательным ядром лицевого нерва. Данные скопления нейронов именуют верхним слюноотделительным ядром (nucl. salivatorius superior) и слезным ядром (nucl. lacrimalis). Аксоны этих нейронов выходят в качестве составной части промежуточного нерва.

П ромежуточный нерв покидает ствол мозга латеральнее двигательного корешка лицевого нерва. В канале лицевого нерва вегетативные волокна разделяются на два пучка - большой каменистый нерв (иннервирует слезную железу, а также железы носа и нёба) и барабанную струну (иннервирует поднижнечелюстную и подъязычную слюнные железы).

В составе барабанной струны также проходят чувствительные волокна (вкусовая специальная чувствительность) к передним 2/3 языка. Отделившись от коленчатого узла, большой каменистый нерв идет вперед и медиально, выходит из височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва и проходит по одноименной борозде к рваному отверстию. Через него нерв попадает на основание черепа, где соединяется с глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus) из симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Их слияние ведет к образованию нерва крыловидного канала (n. canalis pterygoidei, Видиев нерв), проходящего по крыловидному каналу к крылонёбному узлу (gangl. pterigopalatinum). В области узла нерв крыловидного канала соединяется с верхнечелюстным нервом (V 2 ).

Постганглионарные волокна, отходящие от нейронов крылонёбного узла, через скуловой и скуловисочный нервы достигают слезного нерва (n. lacrimalis, V 1), в составе которого иннервируют слезную железу. Таким образом, парасимпатическая иннервация слезной железы осуществляется независимо от иннервации глазного яблока и в большей степени связана с иннервацией слюнных желез.

Ресничный узел (ganglion ciliarе) играет важнейшую роль в обеспечении чувствительной, симпатической и парасимпатической иннервации глазничных структур. Это уплощенное четырехугольное образование величиной 2 мм, прилежащее к наружной поверхности зрительного нерва, расположенное в 10 мм от зрительного отверстия и в 15 мм от заднего полюса глаза.

Ресничный узел имеет три корешка

• Хорошо выраженный чувствительный корешок содержит чувствительные волокна от роговицы, радужки и ресничного тела, входящие в состав носоресничного нерва (V 1);
• Парасимпатический (двигательный) корешок в составе наружной веточки нижней ветви n. III достигает ресничного узла, где формирует синаптическую передачу и выходит из ресничного узла в виде коротких ресничных нервов, иннервирующих мышцу, суживающую зрачок, и ресничную мышцу;
• Тонкий симпатический корешок ресничного узла, строение которого, как и всей симпатической системы глазницы до конца не изучено.

Симпатическая иннервация глаза берет начало в реснично-спинномозговом центре Будге (боковые рога C8-Th2). Выходящие отсюда волокна поднимаются вверх - к верхнему шейному узлу, где переключаются на следующий нейрон, аксоны которого формируют сплетение на внутренней сонной артерии (plexus caroticus internus). Покинувшие сифон ВСА симпатические волокна входят в корешок отводящего нерва, но вскоре перемещаются из него в носоресничный нерв, вместе с которым через верхнюю глазничную щель попадают в глазницу, про-ходя транзитом через ресничный узел. В виде длинных ресничных нервов они иннервируют мышцу, расширяющую зрачок, и, возможно, хориоидальные сосуды. Вторая порция симпатических волокон входит в глазницу вместе с глазной артерией и иннервирует верхнюю и нижнюю мышцы хряща века, глазничную мышцу Мюллера, орбитальные сосуды, потовые железы и, возможно, слезную железу.

Иннервация содружественных движений глаз

Центр горизонтального взора (мостовой центр взора) залегает в парамедианной ретикулярной формации моста вблизи ядра отводящего нерва. Через медиальный продольный пучок посылает команды ипсилатеральному ядру отводящего нерва и контрлатеральному ядру глазодвигательного нерва. В итоге ипсилатеральная латеральная прямая мышца получает команду к абдукции, а контрлатеральная медиальная прямая мышца - к аддукции. Кроме глазодвигательных мышц медиальный продольный пучок связывает в единый функциональный комплекс переднюю и заднюю группу шейных мышц, волокна от преддверных и базальных ядер, а также волокна коры большого мозга.

Другими потенциальными центрами рефлекторных горизонтальных содружественных движений глаз являются 18 и 19 поля затылочной доли большого мозга, а произвольных движений - поле 8 по Бродману.

Центр вертикального взора, по-видимому, расположен в ретикулярной формации периакведуктальной серой субстанции среднего мозга на уровне верхних холмиков четверохолмия и состоит из нескольких специализированных ядер.

• В задней стенке третьего желудочка расположено престициальное ядро, обеспечивающее взгляд вверх.
• Ядро задней спайки (Даркшевича) отвечает за взгляд вниз.
• Промежуточное (интерстициальное) ядро Кахаля и ядро Даркшевича обеспечивают содружественные ротаторные движения глаз.

Возможно, содружественные вертикальные движения глаз также обеспечиваются нейрональными скоплениями на передней границе верхнего холмика. Ядро Даркшевича и ядро Кахаля являются интеграционными подкорковыми центрами взора. От них начинается медиальный продольный пучок, в который входят волокна от III, IV, VI, VIII, XI пар черепных нервов и шейного сплетения.

Благодаря органам зрения человека воспринимает почти всю информацию. Иннервация глаза - очень важный анатомо-физиологический процесс, который обеспечивает двигательную и чувствительную функции зрительного аппарата и окружающих тканей. При изменении обеспечения глазных структур нервами, взаимодействующими с ЦНС, нарушается работа нервных окончаний, что приводит к ухудшению зрения.

Анатомия нервной сетки

Работа зрительной системы регулируется головным мозгом человека. Иннервация глазного яблока, окружности и мышц глаза происходит с помощью 5 пар ЧМН:

• лицевого;
• отводящего;
• блокового;
• глазодвигательного;
• тройничного.

Одним из самых крупных и массивных нервов считается тройничный. Его ответвления иннервируют нос, верхнюю и нижнюю челюсти, глаза, подглазничную, скуловую область. Двигательная иннервация органов зрения проводится глазодвигательными нервными волокнами, что начинаются с головного мозга и обеспечивают нервами глазницы. Иннервацию сфинктера зрачка осуществляет нерв, который ответвляется мелкими веточками от глазодвигательного отростка.

Виды и функции

Иннервация глаза имеет множество функций и видов, которые отвечают за нормальную работу зрительной системы.

Симпатическая, парасимпатическая, центральная составляют всю автономную нервную систему. Симпатический отдел иннервирует глазное яблоко и прилегающие ткани. Парасимпатическая иннервация происходит благодаря третьей и седьмой паре ЧМН. Принято разделять нервы глазных структур на чувствительные, двигательные и вегетативные. Чувствительная иннервация - это ответ на наружные раздражители, а также аллергены внутри самого органа зрения, регуляция некоторых метаболических процессов. Двигательные - отвечают за тонус мышц глазного яблока, верхнего и нижнего века, управляют расширением глазной щели. Слезные железы подчиняются секреторным мышцам. Вегетативные волокна контролируют степень расширения и диаметр отверстия в радужной оболочке глаза.

Иннервация сфинктера зрачка осуществляется нервом, который контролирует диаметр. За расширение несет ответственность мышца-расширитель или дилататор зрачка. Основная иннервация глаз осуществляется 3-7-й парами черепно-мозговых нервов. Эти иннервирующие волокна имеют или двигательный или чувствительный характер.

Причины и симптомы патологии

Существует много факторов, провоцирующих поражение органов зрения. Нередко это болезни воспалительного характера - неврит, невралгия. Также могут возникать токсические поражения, например, попадание табачного дыма в оболочку глаз или паров вредных веществ, влияние алкоголя. Развиваются и опухолевые процессы нервных окончаний, мышц, внутренних и наружных придатков.

Анатомия глаз устроена таким образом, что болезнь зрительного аппарата не является отдельным, ограниченным процессом, а зачастую включает в себя недуг других органов и систем.

При ухудшении видения и проблемами с восприятием предметов, рекомендовано пройти осмотр у офтальмолога, который выявит отклонения.

Большой процент патологий вызывают врожденные генетические аномалии или заболевания, связанные с нарушением работы глазодвигательного нерва: нистагм, спазм аккомодации, косоглазие, амблиопия, офтальмоплегия. К основным признакам сбоя иннервации глаз относят нарушение движения влаги в органе, повышение ВГД, изменение структуры глазного дна, появление ограниченности поля видимости. Человек часто перестает различать предметы на разном расстоянии или движения глазных яблок происходит в произвольном характере и в быстром темпе. Очень часто исход таких патологических процессов приводит к слепоте, особенно без адекватного лечения. Поэтому при любых проблемах со зрительным восприятием необходима консультация офтальмолога.

Диагностика и лечение

Терапия любого заболевания сводится к уменьшению болевых ощущений и, в идеале, полному выздоровлению. При нарушении иннервации глазных структур перед назначением лекарственных препаратов необходимо пройти осмотр: В зависимости от выявленного недуга врач назначает лечение, одним из видов которого является медикаментозное.

Схема лечения для различных патологий органов зрения разная, но ее принцип один для всех групп - нужно устранить действие раздражающего фактора. После определения как иннервируется глаз, установления причин патологического изменения, основных признаков поражения, врач подбирает оптимальную медикаментозную терапию, лазерную коррекцию или другие методы лечения.

Экстраокулярные мышцы иннервируются III, IV и VI парами черепных нервов.

Глазодвигательный, или III черепной, нерв. III нерв (п. осиїошоїо-гіш) является смешанным и включает двигательную и парасимпатическую порции (рис. 1.6).

Взгляд вверх и кнаружи М. rectus superior

Взгляд вверх и кнутри М. obliquus inferior

Движение глаза кнаружи (отведение) м. rectus

Движение глаза кнутри

(приведение)

Взгляд вниз и кнаружи М. rectus inferior

Взгляд вниз и кнутри М. obliquus superior

• - Соматические моторные волокна
• - Преганглионарные волокна Постганглионарные волокна

Все прямые мышцы, кроме латеральной;

нижняя косая мышца;

мышца, поднимающая верхнее веко

Рис. 1.6.

Двигательная порция иннервирует четыре из шести экстраокуляр-ных мышц глаза и мышцу, поднимающую верхнее веко. Вегетативная парасимапатическая порция иннервирует гладкие (внутренние) мышцы глаза.

Ядерный комплекс III черепного нерва расположен в покрышке среднего мозга на уровне верхних бугорков четверохолмия вблизи от средней линии, вентральнеє Сильвиева водопровода.

Этот комплекс включает парные соматические двигательные и парасимпатические ядра. К парасимпатическим ядрам относятся: парное добавочное ядро (n. oculomotorius accessorius), называемое также ядром Якубовича-Эдингера-Вестфаля, и находящееся посередине между добавочными ядрами непарное центральное ядро Перлиа.

Ядра глазодвигательного нерва посредством волокон заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior) связаны с ядрами блокового и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними ядрами спинного мозга. Аксоны нейронов ядерного комплекса идут в вентральном направлении, проходят через ипсилатеральное красное ядро и выходят на поверхность мозга в межножковой ямке fossa interpeduncularis на границе среднего мозга и Варолиева моста в виде ствола глазодвигательного нерва.

Ствол III нерва прободает твердую мозговую оболочку впереди и латеральнее заднего клиновидного отростка (processus clinoideus posterior), идет вдоль латеральной стенки кавернозного синуса и затем входит в орбиту через fissura orbitalis superior (рис. 1.7, 1.8).

Processus clinoideus posterior

Рис. 1.7. Места прохождения черепных нервов на внутреннем основании черепа

Fissura orbitalis superior

Foramen rotundum

Foramen spinosum

Porusacusticus internus

Foramen jugulare

Canalis hypoglossalis

В глазнице III нерв расположен ниже IV нерва и таких веточек I ветви V нерва, как слезный нерв (n. lacrimalis) и лобный нерв (n. frontalis) . Носо-ресничный нерв (п. nasociliaris) расположен между двумя ветвями III нерва (рис. 1.9, 1.10).

N. oculomotorius N. trochlearis

N. ophthalmicus N.abducens N. maxillaris

Sinus cavernosus

Sinus sphenoidalis

Рис. 1.8. Схема взаимоотношений пещеристого синуса и других анатомических структур, срез во фронтальной плоскости (по Drake R. и соавт., Gray’s Anatomy, 2007)

M. rectus superior

M. rectus lateralis

М. rectus inferior

М. obliquus inferior

M. obliquus superior

M. rectus medialis

Рис. 1.9. Наружные мышцы глаза, вид на правую орбиту спереди

Вступая в глазницу, глазодвигательный нерв делится на две ветви. Верхняя ветвь (самая маленькая) проходит медиально и над зрительным нервом (n. opticus) и снабжает верхнюю прямую мышцу (m. rectus superior) и мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levator palpebrae superioris). Нижняя ветвь, более крупная, разделяется на три веточки. Первая из них идет под зрительным нервом к медиальной прямой мышце (m. rectus medialis); другая - к нижней прямой мышце т. rectus inferior, а третья, самая длинная, следует вперед между нижней и латеральной прямыми мышцами к нижней косой мышце (m. obliquus inferior). Отсюда отходит короткая толстая соединительная ветвь - короткий корешок ресничного узла (radix oculomotoria parasympathetica), несущая преганглионарные волокна к нижней части цилиарного ган-

глия (ganglion ciliare), от которого отходят постганглионарные парасимпатические волокна для m. sphincter pupillae и m. ciliaris (рис. 1.11).

N. oculomotorius, верхняя ветвь -

N. oculomotorius, нижняя ветвь

Рис. 1.10.

NN. ciliares longi

M. obliquus superior

M. levator palpebrae superioris

M. rectus superior

Ramus superior nervi oculomotorii

A. carotis interna

Plexus caroticus catoricus

N. oculomotorius

NN. ciliares breves

Ganglion trigeminale

M. rectus inferior

Ganglion ciliare

M. obliquus inferior

Ramus inferior nervi oculomotorii

Рис. 1.11. Ветви глазодвигательного нерва в орбите, вид сбоку (http://www.med.yale.edu/

caim/cnerves/cn3/cn3_1 .html)

Ресничный узел (ganglion ciliare) находится возле верхней глазничной щели в толще жировой клетчатки у латеральной полуокружности зрительного нерва.

Кроме того, транзитом через ресничный узел, не прерываясь в нем, проходят волокна, проводящие общую чувствительность (ветви носоресничного нерва от V нерва) и симпатические постганглионарные волокна от внутреннего сонного сплетения.

Таким образом, двигательная соматическая часть глазодвигательного нерва включает комплекс двигательных ядер и аксоны составляющих эти ядра нейронов, которые иннервируют мышцы ш. levator palpebrae superioris, m. rectus superior, m. rectus medialis, m. rectus inferior, m. obliquus inferior.

Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва представлена его парасимпатическими ядрами, аксонами их клеток (преганглио-нарные волокна), ресничным узлом и отростками клеток этого узла (постганглионарные волокна), которые иннервируют сфинктер зрачка (ш. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (m. ciliaris). Иначе говоря, каждое ядро Якубовича-Эдингера-Вестфаля содержит тела преганглионарных парасимпатических нейронов, аксоны которых идут в составе ствола III черепного нерва, в глазнице проходят вместе с его нижней ветвью и достигают ресничного (цилиарного) ганглия (см. рис. 1.11). Аксоны нейронов цилиарного ганглия (постганглионарные волокна) образуют короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), а последние проходят через склеру, попадают в перихориои-дальное пространство, проникают в радужку и входят в мышцу-сфинктер отдельными радиальными пучками, иннервируя ее секторально. Непарное парасимпатическое ядро П ерлиа также содержит тела преганглионарных парасимпатических нейронов; их аксоны переключаются в цилиарном ганглии, а отростки его клеток иннервируют цилиарную мышцу. Полагают, что ядро Перлиа имеет непосредственное отношение к обеспечению конвергенции глаз.

Парасимпатические волокна, идущие от ядер Якубовича-Эдингера-Вестфаля, составляют эфферентную часть рефлекторных реакций сужения зрачка (рис. 1.12).

В норме сужение зрачка происходит: 1) в ответ на прямое освещение (прямая реакция зрачка на свет); 2) в ответ на освещение другого глаза (содружественная с другим зрачком реакция на свет); 3) при фокусировке взгляда на близко расположенном предмете (реакция зрачка на конвергенцию и аккомодацию).

Афферентная часть рефлекторной дуги реакции зрачка на свет начинается от колбочек и палочек сетчатки и представлена волокнами, которые идут в составе зрительного нерва, затем совершают перекрест в хиазме и переходят в зрительные тракты. Не входя в наружные коленчатые тела, эти волокна после частичного перекреста проходят в ручку верхнего холмика пластинки крыши среднего мозга (brachium quadrigeminum) и оканчиваются у клеток претектальной области (area pretectalis), которые посылают свои аксоны к ядрам

Якубовича-Эдингера-Вестфаля. Афферентные волокна от желтого пятна сетчатки каждого глаза представлены в обоих ядрах Якубовича-Эдингера-Вестфаля.

Рис. 1.12.

E.J., Stewart P.A., 1998)

От ядер Я кубовича-Эди н гера- Вестфаля нач и нается эфферентн ы й путь иннервации сфинктера зрачка, описанный выше (см. рис. 1.12).

Механизмы реакции зрачка на аккомодацию и конвергенцию не столь изучены. Возможно, что при конвергенции сокращение медиальных прямых мышц глаза вызывает усиление поступающей из них проприоцептивной импульсации, которая через систему тройничного нерва передается на парасимпатические ядра 111 нерва. Что касается аккомодации, то полагают, что она стимулируется расфокусировкой изображений внешних объектов на сетчатке, откуда информация передается в центр установки глаза на близкое расстояние в затылочной доле (18-е поле по Бродману). Эфферентный путь реакции зрачка в конечном итоге также включает парасимпатические волокна 111 пары с двух сторон.

Кровоснабжается проксимальная часть интракраниального отрезка III нерва из артериол, отходящих от верхней мозжечковой ар-

терпи, центральных ветвей задней мозговой артерии (таламоперфо-рирующих, мезэнцефалических парамедианных и задних ворсинчатых артерий) и задней соединительной артерии. Дистальная часть интракраниального отрезка III нерва получает артериолы от ветвей кавернозной части ВСА, в частности - от тенториальной и нижней гипофизальной артерий (рис. 1.13). Артерии отдают мелкие веточки и образут многочисленные анастомозы в эпиневрии. Мелкие сосуды проникают в периневрий и также анастомозируют между собой. Их конечные артериолы проходят в слой нервных волокон и формируют капиллярные сплетения по всей длине нерва.

A. chorioidea anterior

A. hypophysialis inferior

Рис. 1.13. Ветви внутренней сонной артерии (по Gilroy А.М. и соавт., 2008)

Блоковый, или IVчерепной, нерв (n. trochlearis) является чисто двигательным. Ядро блокового нерва (nucl. n. trochlearis) залегает в покрышке среднего мозга на уровне нижних холмиков четверохолмия, т.е. ниже уровня ядер III нерва (рис. 1.14).

Волокна блокового нерва выходят на дорсальной поверхности среднего мозга под нижними бугорками четверохолмия, делают перекрест, огибают ножку мозга с латеральной стороны, следуют под наметом мозжечка, вступают в кавернозный синус, где располагаются под стволом III нерва (см. рис. 1.8), после выхода из которого проходят в орбиту через верхнюю глазничную щель кнаружи от сухожильного кольца Цинна, окружающего зрительный нерв. IV нерв иннервирует верхнюю косую мышцу противоположного глаза (см. рис. 1.9).

К верхней косой мышце

Рис. 1.14. Ход волокон блокового нерва на уровне среднего мозга

Ядро блокового нерва посредством волокон заднего продольного пучка (fasc. longitudinalis posterior) связано с ядрами глазодвигательного и отводящего нервов, системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва.

Кровоснабжение. Ядро IV нерва снабжается ветвями верхней мозжечковой артерии. Ствол IV нерва снабжается кровью из субпиальных артерий и задней латеральной ворсинчатой ветви задней мозговой артерии, а на уровне верхней глазничной щели - ветвями наружной сонной артерии (Schwartzman R.J., 2006)

Отводящий, или VI, черепной нерв (п. abducens) является чисто двигательным. Его единственное двигательное ядро расположено в покрышке Варолиева моста под дном IV желудочка, в ромбовидной ямке (рис. 1.15). Ядро отводящего нерва также содержит нейроны, которые через медиальный продольный пучок связаны с ядром глазодвигательного нерва, иннервирующего медиальную прямую мышцу контралатерального глаза.

Аксоны клеток ядра отводящего нерва выходят из вещества мозга между краем моста и пирамидой продолговатого мозга из бульбарномостовой борозды (рис. 1.16).

В субарахноидальном пространстве VI нерв находится между Варолиевым мостом и затылочной костью, поднимаясь по направлению к цистерне моста сбоку от базилярной артерии. Далее он прободает твердую мозговую оболочку несколько ниже и кнаружи от заднего клиновидного отростка (рис. 1.17), следует в канале Дорелло, который находится под окостеневшей петро-клиновидной связкой Грубера (эта связка соединяет верхушку пирамиды с задним клиновидным отрост-

ком основной кости), и проникает в пещеристый синус. В пещеристом синусе отводящий нерв соседствует с III и IV черепными нервами, первой и второй ветвями тройничного нерва, а также с ВСА (см. рис. 1.8). После выхода из пещеристого синуса отводящий нерв через верхнюю глазничную щель входит в глазницу и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, поворачивающую глазное яблоко кнаружи.

Рис. 1.15.

Отводящий

Рис. 1.1В. Положение отводящего нерва на вентральной поверхности ствола головного

мозга (по Drake R. и соавт., Gray’s Anatomy, 2007)

Направление хода VI нерва в полости черепа